Asuhan keperawatan plasenta previa

BAB I
TINJAUAN TEORI
I. Definisi
Placenta previa adalah plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim yaitu di atas dan dekat tulang cerviks dalam dan menutupi sebagian atau seluruh ostium uteri internum. Angka kejadian plasenta previa adalah 0,4 – 0,6 % dari keseluruhan persalinan.
II. Etiologi
Mengapa Plasenta tumbuh pada segmen bawah uterus tidak selalu dapat diterangkan, bahwasanya vaskularisasi yang berkurang atau perubahan atrofi pada dosidua akibat persalinan yang lampau dan dapat menyebabkan plasenta previa tidak selalu benar, karena tidak nyata dengan jelas bahwa plasenta previa didapati untuk sebagian besar pada penderita dengan paritas fungsi, memang dapat dimengerti bahwa apabila aliran darah ke plasenta tidak cukup atau diperlukan lebih banyak seperti pada kehamilan kembar. Plasenta yang letaknya normal sekalipun akan meluaskan permukaannya, sehingga mendekati atau menutupi sama sekali pembukaan jalan lahir. (Wiknjosostro, 2005)

PATHOLOGY
• Lokasi implantasi dan ukuran placenta saling terkait. Secara rinci, karena sirkulasi pada segmen bawah sdikit lebih baik daripada fundus, placenta previa mungkin butuh untuk menutupi area yang lebih besar untuk efisiensi yang adekuat. Permukaan placenta previa mungkin lebih besar setidak-tidaknya 30% lebih besar daripada placenta yang terimplantasi di fundus.
• Segmen bagian bawah relatif tanpa kontraksi dan perdarahan pantas dipertimbangkan pada pembukaan sinus.
• Infeksi ascending dari vagina dapat menyebabkan placentitis, terutama di daerah pajana atau di atas tulang.
• Placenta previa dapat terdorong miring, melintang, presentasi dan mencegah perikatan pada keadaan fetal.
III. Klasifikasi
a. Plasenta Previa otalis, apabila seluruh pembukaan tertutup oleh jaringan Plasenta
b. Plasenta Previa Parsialis, apabila sebahagian pembukaan tertutup oleh jaringan Plasenta
c. Plasenta Previa Marginalis, apabila pinggir Plasenta berada tepat pada pinggir pembukaan.
d. Plasenta Letak Rendah, Plasenta yang letaknya abnormal pada segmen bawah uterus tetapi belum sampai menutupi pembukaan jalan lahir
Plasenta berbentuk bundar atau hampir bundar dengan diameter 15-20 cm dan tebal 2,5 cm, berat rata-rata 500 gram. Tali pusat berhubungan dengan Plasenta biasanya di tengah (insersio sentralis). Bila hubungan agak pinggir (insersio lateralis). Dan bila di pinggir Plasenta (insersio marginalis), kadang-kadang tali pusat berada di luar Plasenta dan hubungan dengan Plasenta melalui janin, jika demikian disebut (insersio velmentosa).
Umumnya Plasenta terbentuk lengkap pada kehamilan lebih kurang 10 minggu dengan ruang amnion telah mengisi seluruh kavum uterus, agak ke atas ke arah fundus uteri. Meskipun ruang amnion membesar sehingga amnion tertekan ke arah korion, amnion hanya menempel saja.
Pada umumnya di depan atau di belakang dinding uterus agak ke atas ke arah fundus uteri, plasenta sebenarnya berasal dari sebagian dari janin, di tempat-tempat tertentu pada implantasi plasenta terdapat vena-vena yang lebar (sinus) untuk menampung darah kembali pada pinggir plasenta di beberapa tempat terdapat suatu ruang vena untuk menampu Fungsi plasenta ialah mengusahakan janin tumbuh dengan baik untuk pertumbuhan adanya zat penyalur, asam amino, vitamin dan mineral dari ibu kejanin dan pembuangan CO2. ng darah yang berasal ruang interviller di atas (marginalis).
Fungsi Plasenta :
a. Sebagai alat yang memberi makanan pada janin.
b. Sebagai alat yang mengeluarkan bekas metabolisme.
c. Sebagai alat yang memberi zat asam dan mengeluarkan CO2.
d. Sebagai alat pembentuk hormone.
e. Sebagai alat penyalur perbagai antibody ke janin.
IV. Patofisiologi
Pendarahan antepartum akibat plasenta previa terjadi sejak kehamilan 10 minggu saat segmen bawah uterus membentuk dari mulai melebar serta menipis, umumnya terjadi pada trismester ketiga karena segmen bawah uterus lebih banyak mengalami perubahan pelebaran segmen bawah uterus dan pembukaan servik menyebabkan sinus uterus robek karena lepasnya plasenta dari dinding uterus atau karena robekan sinus marginalis dari plasenta. Pendarahan tidak dapat dihindarkan karena ketidak mampuan serabut otot segmen bawah uterus untuk berkontraksi seperti pada plasenta letak normal. (Mansjoer, 2002
V. Komplikasi
a. Pada ibu dapat terjadi perdarahan hingga syok akibat perdarahan, anemia karena perdarahan plasentitis, dan endometritis pasca persalinan.
b. Pada janin biasanya terjadi persalinan premature dan komplikasi seperti Asfiksi berat. ( Mansjoer, 2002)
VI. Gambaran Kinik
Pendarahan tanpa alasan dan tanpa rasa nyeri merupakan gejala utama dan pertama dari plasenta previa. Perdarahan dapat terjadi selagi penderita tidur atau bekerja biasa, perdarahan pertama biasanya tidak banyak, sehingga tidak akan berakibat fatal. Perdarahan berikutnya hampir selalu banyak dari pada sebelumnya, apalagi kalau sebelumnya telah dilakukan pemeriksaan dalam. Sejak kehamilan 20 minggu segmen bawah uterus, pelebaran segmen bawah uterus dan pembukaan serviks tidak dapat diikuti oleh plasenta yang melekat dari dinding uterus. Pada saat ini dimulai terjadi perdarahan darah berwarna merah segar.
Sumber perdarahan ialah sinus uterus yang terobek karena terlepasnya plasenta dari dinding uterus perdarahan tidak dapat dihindari karena ketidak mampuan serabut otot segmen bawah uterus untuk berkontraksi menghentikan perdarahan, tidak sebagai serabut otot uterus untuk menghentikan perdarahan kala III dengan plasenta yang letaknya normal makin rendah letak plasenta makin dini perdarahan terjadi, oleh karena itu perdarahan pada plasenta previa totalis akan terjadi lebih dini dari pada plasenta letak rendah, yang mungkin baru berdarah setelah persalinan mulai. ( Wiknjosostro, 1999 : 368 )
VII. Diagnosis
a. Anamnesis.Perdarahan jalan lahir pada kehamilan setelah 22 minggu berlangsung tanpa nyeri terutama pada multigravida, banyaknya perdarahan tidak dapat dinilai dari anamnesis, melainkan dari pada pemeriksaan hematokrit.
b. Pemeriksaan Luar. Bagian bawah janin biasanya belum masuk pintu atas panggul presentasi kepala, biasanya kepala masih terapung di atas pintu atas panggul mengelak ke samping dan sukar didorong ke dalam pintu atas panggul.
c. Pemeriksaan In Spekulo. Pemeriksaan bertujuan untuk mengetahui apakah perdarahan berasal dari osteum uteri eksternum atau dari ostium uteri eksternum, adanya plasenta previa harus dicurigai.
d. Penentuan Letak Plasenta Tidak Langsung. Penentuan letak plasenta secara tidak langsung dapat dilakukan radiografi, radioisotope, dan ultrasonagrafi. Ultrasonagrafi penentuan letak plasenta dengan cara ini ternyata sangat tepat, tidak menimbulkan bahaya radiasi bagi ibu dan janinnya dan tidak menimbulkan rasa nyeri. (Wiknjosostro, 2005)
e. Pemeriksaan Ultrasonografi. Dengan pemeriksaan ini dapat ditentukan implantasi plasenta atau jarak tepi plasenta terhadap ostium bila jarak tepi 5 cm disebut plasenta letak rendah.
f. Diagnosis Plasenta Previa Secara Defenitif.. Dilakukan dengan PDMO yaitu melakukan perabaan secara langsung melalui pembukaan serviks pada perdarahan yang sangat banyak dan pada ibu dengan anemia berat, tidak dianjurkan melakukan PDMO sebagai upaya menetukan diagnosis. (Saifudin, 2001)
VIII. Penatalaksanaan
A.Terapi Ekspektif
1) Tujuan supaya janin tidak terlahir premature, penderita dirawat tanpa melakukan pemeriksaan dalam melalui kanalis servisis Syarat-syarat terapi ekspektif :
• Kehamilan preterm dengan perdarahan sedikit yang kemudian berhenti.
• Belum ada tanda-tanda in partu.
• Keadaan umum ibu cukup baik.
• Janin masih hidup.
3) Rawat inap, tirah baring dan berikan antibiotik profilaksis.
4) Lakukan pemeriksaan USG untuk mengetahui implantasi plasenta.
5) Berikan tokolitik bila ada kontraksi :
• MgS04 9 IV dosis awal tunggal dilanjutkan 4 gram setiap 6 jam.
• Nifedipin 3 x 20 mg perhari.
• Betamethason 24 mg IV dosis tunggal untuk pematangan paru janin.
6) Uji pematangan paru janin dengan tes kocok dari hasil amniosentesis.
7) Bila setelah usia kehamilan diatas 34 minggu, plasenta masih berada disekitar ostium uteri interim.
Bila perdarahan berhenti dan waktu untuk mencapai 37 minggu masih lama, pasien dapat dipulang untuk rawat jalan.
B.Terapi Aktif ( tindakan segera ).
Wanita hamil diatas 22 minggu dengan perdarahan pervagina yang aktif dan banyak, harus segera ditatalaksanakan secara aktif tanpa memandang moturitus janin. Lakukan PDMO jika :
a. Infus 1 transfusi telah terpasang.
b. Kehamilan > 37 minggu ( berat badan > 2500 gram ) dan inpartu.
c. Janin telah meninggal atau terdapat anomali kongenital mayor, seperti anesefali.
d. Perdarahan dengan bagian terbawah janin telah jauh melewati pintu atas panggul ( 2/5 atau 3/5 pada palpasi luar ).
IX. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. USG (Ultrasonographi)
Dapat mengungkapkan posisi rendah berbaring placnta tapi apakah placenta melapisi cervik tidak biasa diungkapkan
2. Sinar X
Menampakkan kepadatan jaringan lembut untuk menampakkan bagian-bagian tubuh janin.
3. Pemeriksaan laboratorium
Hemoglobin dan hematokrit menurun. Faktor pembekuan pada umumnya di dalam batas normal.
4. Pengkajian vaginal
Pengkajian ini akan mendiagnosa placenta previa tapi seharusnya ditunda jika memungkinkan hingga kelangsungan hidup tercapai (lebih baik sesuadah 34 minggu). Pemeriksaan ini disebut pula prosedur susunan ganda (double setup procedure). Double setup adalah pemeriksaan steril pada vagina yang dilakukan di ruang operasi dengan kesiapan staf dan alat untuk efek kelahiran secara cesar.
5. Isotop Scanning
Atau lokasi penempatan placenta.
6. Amniocentesis
Jika 35 – 36 minggu kehamilan tercapai, panduan ultrasound pada amniocentesis untuk menaksir kematangan paru-paru (rasio lecithin / spingomyelin [LS] atau kehadiran phosphatidygliserol) yang dijamin. Kelahiran segera dengan operasi direkomendasikan jika paru-paru fetal sudah mature.





BAB II
KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

I. Pengkajian
- Sirkulasi
Perdarahan vagina tanpa nyeri ( jumlah tergantung pada apaka previa marginal, parsial,atau total): Prdarahan besar dapat terjadi selama persalinan.
- Seksualitas
Tinggi fundus 28 cm atau lebih.
Djj dalam batas yang normal (DBN)
Janin mungkin melingtang atau tidak turun.
Uterus lunak.
- Pemeriksaan diagnostic.
HDL ; dapat menunjukkan peningkatan sel darah putih(SDP), penurunan
Hb dan Ht.
USG ; Menetukan letak plasenta.
II.Diagnosa keperawatan.
- Kekurangan volume cairan b/d kehilangan vaskuler berlebihan.
- Perubahan perpusi jaringan utero plasenta b/d Hipovolemia.
- Ansietas b/d Ancaman kematian ( dirasakan atau actual ) pada diri sendiri, janin.
- Resiko tinggi cedera (ibu) b/d Hipoksia jaringan / organ, profil darah abnormal,
kerusakan system imun.

III.Intervensi keperawatan.
Kekurangan volume cairan b/d kehilangan vaskuler berlebihan.
Kriteria evaluasi;
Mendemostrasikan kestabilan / perbaikan keseimbangan cairan yang dibuktikan oleh tanda-tanda vital stabil, pengisian kapiler cepat, sensorium tepat dan haluaran serta berat jenis urin adekuat secara individual.
1) Evaluasi, laporkan, dan catat jumlah serta jumlah kehilangan darah. Lakukan perhitungan pembalut Timbang pembalut pengalas.
Rasional : Perkiraan kehilangan darah membantu membedakan diagnosa, Setiap gram peningkatan berat pembalut sama dengan kehilangan kira-kira 1 ml darah.
2) Lakukan tirah baring. Instuksikan klien untuk menghindari Valsalva manover dan koitus.
Rasional : Perdarahan dapat berhenti dengan reduksi aktivitas. Peningkatan tekanan abdomen atau orgasme ( yang meningkatkan aktivitas uterus) dapat meransang perdarahan
3) Posisikan klien dengan tepat, telentang dengan panggul ditinggikan atau posisi semi – fowler. Hindari posisi trendelenburg.
Rasional : Menjamin keadekuatan darah yang tersedia untuk otak; peninggian panggul menghindari kompresi vena kava. Posisi semi- fowler memungkinkan janin bertindak sebagai tanpon.
4) Catat tanda – tanda vital Penisian kapiler pada dasar kuku, warna menbran mukosa/ kulit dan suhu. Ukur tekanan vena sentarl, bila ada
Rasional : Membantu menentukan beratnya kehilangan darah, meskipun sianosis dan perubahan pada tekanan darah, nadi adalah tanda-tanda lanjut dari kehilangan sirkulasi atau terjadinya syok
5) Hindari pemeriksaan rectal atau vagina
Rasional : Dapat meningkatkan hemoragi, khususnya bila plasenta previa marginal atau total terjadi.
6) Berikan larutan intravena, ekspander plasma, darah lengkap, atau sel-sel kemasan, sesuai indikasi.
Rasional: Meningkatkan volume darah sirkulasi dan mengatasi gejala-gejala syok.
7) Siapkan untuk kelahiran sesaria.
Rasional: Hemoragi berhenti bila plasenta diangkat dan sinus-sinus vena tertutup.
Perubahan perpusi jaringan utero plasenta b/d Hipovolemia.
Kriteria evaluasi : Mendemonstrasikan perfusi adekuat, dibuktikan oleh DJJ dan aktivitas DBN serta tes nonstres reaktif (NST).
1. Perhatikan status fisiologis ibu, status sirkulasi, dan volume darah.
Rasional : Kejadian perdarahan potensial merusak hasil kehamilan , kemungkinan menyebabkan hipovolemia atau hipoksia uteroplasenta.
2. Auskultasi dan laporkan DJJ , catat bradikardia atau takikardia. Catat perubahan pada aktivitas janin (hipoaktivitas atau hiperaktivitas
Rasional : Mengkaji berlanjutnya hipoksia janin . Pada awalnya , janin berespon pada penurunan kadar oksigen dengan takikardia dan peningkatan gerakan . Bila tetap defisit, bradikardia dan penurunan aktivitas terjadi.
3. Anjurkan tirah baring pada posisi miring kiri.
Rasional : Menghilangkan tekanan pada vena kava inferior dan meningkatkan sirkulasi plasenta/janin dan pertukaran oksigen.
4. Berikan suplemen oksigen pada klien
Rasional : Meningkatkan ketersediaan oksigen untuk ambilan janin.
5. Ganti kehilangan darah/cairan ibu.
Rasional : Mempertahankan volume sirkulasi yang adekuat untuk transport oksigen.
6. Siapkan klien untuk intervensi bedah dengan tepat.
Rasional : Pembedahan perlu bila terjadi pelepasan plasenta yang berat, atau bila perdarahan berlebihan , terjadi penyimpangan oksigen janin, dan kelahiran vagina tidak mungkin.
Ansietas b/d ancaman kematian (dirasakan atau actual ) pada diri sendiri, janin.
Kriteria evaluasi :
-Mendiskusikan ketakutan mengenai diri, janin, dan masa depan kehamilan, mengenai ketakutan yang sehat dan tidak sehat.
-Mengungkapkan pengetahuan situasi yang akurat.
-Melaporakan/menunjukkan berkurangnya ketakutan dan/atau perilaku yang menunjukkan ketakutan.
1. Diskusikan situasi dan pemahaman tentang situasi dengan klien dan pasangan.
Rasional : Memberikan informasi tentang reaksi individu terhadap apa yang terjadi.
2. Pantau respon verbal dan nonverbal klien/pasangan.
Rasional : Menandakan tingkat rasa takut yang sedang dialami klien/pasangan.
3. Dengarkan masalah klien dan dengarkan secara aktif.
Rasional : Meningkatkan rasa control terhadap situasi dan memberikan kesempatan pada klien untuk mengembangkan solusi sendiri.
4. Berikan informasi dalam bentuk verbal dan tertulis dan beri kesempatan klien untuk mengajukan pertanyaan.Jawab pertanyaan dengan jujur.
Rasional : Pengetahuan akan membantu klien mengatasi apa yang sedang terjadi dengan lebih efektif.
5. Jelaskan prosedur dan arti gejala-gejala.
Rasional : Pengetahuan dapat membantu menurunkan rasa takut dan meningkatkan rasa control terhadap situasi.
Resiko tinggi cederabu) b/d hipoksia jaringan/ organ,profil darah abnormal,kerusakan system imun.
Kriteria evaluasi : Menunjukkan profil darah dengan hitung SDP, Hb, dan pemeriksaan koagulasi DBN normal.
1.Kaji jumlah darah yang hilang. Pantau tanda/gejala syok
Rasional : Hemoragi berlebihan dan menetap dapat mengancam hidup klien atau mengakibatkan infeksi pascapartum, anemia pascapartum, KID, gagal ginjal, atau nekrosis hipofisis yang disebabkan oleh hipoksia jaringan dan malnutrisi.
2.Catat suhu, hitung SDP, dan bau serta warna rabas vagina, dapatkan kultur bila dibutuhkan.
Rasional : Kehilangan darah berlebihan dengan penurunan Hb meningkatkan risiko klien untuk terkena infeksi.
3.Catat masukan/haluaran urin. Catat berat jenis urin.
Rasional : Penurunan perfusi ginjal mengakibatkan penurunan haluaran urin.
4.Berikan heparin, bila diindikasikan.
Rasional : Heparin dapat digunakan pada KID di kasus kematian janin, atau kematian satu janin pada kehamilan multiple, atau untukmemblok siklus pembekuan dengan melindungi factor-faktor pembekuan dan menurunkan hemoragi sampai terjadi perbaikan pembedahan.
5.Berikan antibiotic secara parenteral.
Rasional : Mungkin diindikasikan untuk mencegah atau meminimalkan infeksi.


IV. Implementasi Keperawatan
Sesuai dengan intervensi keperawatan
V. Evaluasi
• Mendemostrasikan kestabilan / perbaikan keseimbangan cairan yang dibuktikan oleh tanda-tanda vital stabil, pengisian kapiler cepat, sensorium tepat dan haluaran serta berat jenis urin adekuat secara individual.
• Mendemonstrasikan perfusi adekuat, dibuktikan oleh DJJ dan aktivitas DBN serta tes nonstres reaktif (NST)
• -Mendiskusikan ketakutan mengenai diri, janin, dan masa depan kehamilan, mengenai ketakutan yang sehat dan tidak sehat.
-Mengungkapkan pengetahuan situasi yang akurat.
-Melaporakan/menunjukkan berkurangnya ketakutan dan/atau perilaku yang menunjukkan ketakutan.
• Menunjukkan profil darah dengan hitung SDP, Hb, dan pemeriksaan koagulasi DBN normal.







DAFTAR PUSTAKA

• Arif Mansjoer, 2001, Kapita Selekta Kedokteran , edisi ketiga . Media Aesculapius FKUI . Jakarta

• Marilynn E. Doenges & Mary Frances Moorhouse, 2001, Rencana Perawatan Maternal/Bayi, edisi kedua. Penerbit buku kedokteran EGC. Jakarta.

• Murah Manoe dkk, 1999, Pedoman Diagnosis Dan Terapi Obstetri Dan Ginekologi. Bagian /SMF obstetri dan ginekologi FK Unhas . Ujung Pandang.

• Sandra M. Nettina, 2001, Pedoman Praktik Keperawatan. Penerbit buku kedokteran EGC. Jakarta.

• Sarwono, 1997, Ilmu Kebidanan. Yayasan bina pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta.