Standar praktik keperawatan perioperatif

Tujuan pokok keperawatan adalah memberikan perawatan yang berkualitas. Model yang digunakan untuk mengukur kualitas perawatan yang dilakukan sebelum, selama, dan setelah operasi adalah standar praktik keperawatan perioperatif, yang juga berdasarkan pada proses keperawatan. Standar ini memerlukan hal-hal berikut :
- Pengkajian yang sistematis yang dapat digunakan kembali dan dikomunikasikan kepada orang lain.
- Analisis pengkajian dengan kesimpulan tertulis sebagai sebuah diagnosa keperawatan
- Tujuan yang berorientasi pada pasien yang menggambarkan hasil yang diharapkan dari rencana keperawatan.
- Rencana asuhan keperawatan yang ditulis dan menguraikan tindakan keperawatan atau tindakan – tindakan yang akan membantu pasien mencapai tujuan.
- Implementasi dari rencana yang telah ditetapkan
- Evaluasi yang sistematis dari perencanaan untuk menentukan apakah hasil yang diharapkan telah tercapai.

Menggunakan proses keerawatan
Bila proses keperawatan digunakan pada lingkungan perawatan pasien perioperatif di dalam kamar operasi, atau ruangan bedah ambulasi, atau unit – unit bedah hal itu menunjukkan pikiran dan tindakan yang dilakukan perawat dalam merawat pasien yang menjalani operasi atau prosedur invasif lainnya. Perawat perioperatif, mengembangkan rencana keperawatan, mengimplementasikan rencana pada fase intraoperatif, dan mengevaluasi efek intervensi yang telah direncanakan pada fase postoperatif. Perhatikan contoh berikut ini. Seorang pasin masuk kamar operasi dan melaporkan ia tak bisa meluruskan lutut kirinya karena penyakit artritis. Pengkajian visual yang dilakukan oleh perawat menegaskan bahwa pasien hanya dapat mengekstensikan lututnya 60 derajat dan perawat menyimpulkan(diagnosa) bahwa lutut akan menjadi subjek cedera kecuali tindakan pencegahan dilakukan. Perawat membuat diagnosa, resiko tinggi cedera selama dalam posisi operasi berhubungan dengan artritis lutut kiri. Perawat dan pasien kemuadian merencanakan posisi yang nyaman untuk lutut sebelum diberikan anastesi umum. Tujuannya adalah untuk mencegah cerdera fisik pada lutut yang sakit. Perawat mengimplementasikan intervensi yang telah direncanakan untuk menjaga dan melindungi lutut dan mencegah cedera sebelum prosedur dilakukan. Pada fase postoperatif, diruang pemulihan pasien berespons negatif terhadap peerikasaan nyeri pada kaki selama evaluaso tujuan untuk mencegah cedera tambahan pada lutut kiri. Intervensi keperawatan tersebut berhasil dan perawat perioperatif mendemonstrasikan penerapan proses keperawatan intraoperatif. Contoh tindakan keperawatan independen ini juga mengilustrasikan bagaimana definisi keperawatan definisi keperawatan berpengaruh pada fase intraoperatif. Respons potensial pasien terhadap cedera lutut (utut kiri yang nyeri) telah didiagnosa dan tindakan untuk mencegah cedera telah di implementasikan. Pasien telah dirawat secara hati – hati, berdasarkan intelektual, dan secara sistematis oleh perawat perioperatif.
Pengkajian
Pembagian proses keperawatan menjadi fase – fase adalah pemisahan artifisial tindakan yang dalam praktik sebenarnya tidak dapat dipisahkan. Pemisahan akan mendorong analisis dari setiap bagian yang lebih mendalam dan memungkinkan pemahaman yang lebih besar tentang praktik keperawatan. Pengkajian, fase pertama proses keperawatan, dibagi menjadi 2 bagian, pengumpulan dan pengorganisasian data.
Pengumpulan data, pengumpulan data adalah alat utama dalam pengkajian awal pasien dan merupakan proses yang kontinu untuk memperoleh informasi yang diperlukan untuk memberikan asihan keperawatan. Informasi berubah karena data bertambah dan karena perubahan kondisi pasien. Informasi tentang masalah – masalah aktual atau potensial dapat datang secara langsung dari pasien, anggota keluarga atau teman, rekam medik, atau dari tenaga kesehatan lain. Data dipertimbangkan baik data subjektif (apa yang dinyatakan oleh pasien) atau data objektif (apa yang dilihat, didengar, dicium, atau disentuh oleh perawat). Data dapat diperoleh dengan wawancara, pemeriksaan fisik, atau, atau dengan membaca laporan(dalam hal ini, hasil laboratorium, foto rontgen, catatan perkembangan, atau konsultasi). Banyak sumber tersedia untuk pengumpulan data.
Umumnya, pengkajian keperawatan yang komprehensif diperoleh dengan lengkap saat pasien pertama kali memasuki fasilitas perawatan kesehatan. Riwayat keperawatan merupaan alat utama asuhan keperawatan individu. Pengkajian awal yang mendalam ini mencatat informasi psikososial yang penting dalam perencanaan perawatan, riwayat sebelumnya, alasan untuk dirawat, deskripsi aktivitas hidup sehari – hari, kesukaan pasien, dan pemeriksaan dari kepala ke ujung kaki yang lengkap. Factor – factor yang mempengaruhi penyesuaian kondisi psikososioekonomi pasien terhadapa sakit, dan juga persepsi dan harapan pasien, juga ditambahkan untuk pengkajian yang konprehensif. Bila pengkajian konprehensif telah dicatat dalam rekam medic yang permanen, pengkajian yang terus – menerus oleh registered nurse (RN) dimulai.
Pengkajian khusus berpusat pada informasi yang diperlukan untuk memberikan perawatan yang aman sebelum prosedur atau tindakan khusus. Jadi pengkajian oleh perawat perioperatif diarahkan pada data – data yang diperlukan untuk memberikan perawatan bedah yang aman. Wawancara sebelum pembedahan untuk mengumpulkan informasi subjektif dapat melalui pertanyaan – pertanyaan berikut, seperti disarankan oleh Klenbeck (1978):
“Menurut anda apa yang akan dilakukan dokter bedah hari ini?”
“Pernahkah anda dioperasi sebelumnya?”
“Apakah yang anda lakukan untuk mempersiapkan operasi anda?”
“Kapan anda terakhir makan?”
“Kapan anda terakhir minum obat?”
“Apakah anda mempunyai masalah yang harus kami ketahui?”
“Siapakah yang akan memnemani anda setelah operasi?”(katakan pada mereka dimana harus menunggu)
“Adakah sesuatu yang anda khawatirkan saat ini?”

Jawaban terhadap pertanyaan – pertanyaan ini menggambarkan pemahaman pasien tentang peristiwa operasi, riwayat operasi yang lalu, apakah pasien disiapkan secara tepat untuk operasi, masalah - masalah yang potensial terjadi, atau kekhawatiran lainnya.
Data objektif dikumpulkan pada fase preoperative oleh perawat dari berbagai sumber, seperti pemeriksaan fisik pasien dan data dari rekam medic. Data tersebut meliputi hal – hal sebagai berikut :
- Penampilan fisik : berat badan, tinggi badan, tanda – tanda vital dasar, tingkat aktivitas.
- Gangguan fisik : pendengaran, penglihatan, bicara, kemampuan motorik, masalah – masalah neurosensori, nyeri, keterbatasan posisi tulang, drainase, disfungsi usus dan kandung kemih.
- Kondisi kulit : utuh, pecah – pecah, jaringan parut, kering, lembab, ruam, pucat, kemerahan, memar, ikterik, edema, ulkus.
- Status mental – emosional : tingkat kesadaran, respons terhadap panggilan, tangisan, tremor, kemarahan, banyak bicara, tenang, sedih, gelisah.
- Alat – alat terapeutik dan pengukuran yang digunakan : oksigen, transfuse, drain, trakeostomi, kateter, selang nasogastrik, gips, traksi, kolostomi, laringektomi sebelumnya, pacu jantung.
- Nilai laboratorium : pada kertas, nilai – nilai abnormal yang signifikan diperhatikan.
- Legal – etik : surat ijin tindakan telah ditanda tangani ? darah tersedia?

Pengkajian kembali pada fase postoperative adalah contoh lain dari pengkajian yang khusus. Focus pengkajian ini adalah untuk mengevaluasi status fisik pasien seteah menerima intervensi keperawatan selama operasi.
Pengumpulan data sebelum pengambilan keputusan adalah penting. Bila telah terkumpul, informasi harus divalidasi. Tindakan yang berdasarkan pada informasi yang tidak akurat adalah tidak aman dan tidak professional.
Organisasi data. Pengorganisasian dan pengolahan informasi penting untuk membantu pengambilan keputusan yang efisien. Pengorganisasian data memungkinkan perawat untuk mengintegrasikan pengetahuan tentang pasien dan kondisi pasien dengan ilmu keperawatan. Karena perawat mengorganisasikan data, data diinterpretasi, dianalisis, dan diperiksa dalam hubungannya untuk memastikan apakah asuhan keperawatan berhububgan dengan kebutuhan pasien. Dengan mengubah dan menyortir data memungkinkan perawat untuk menentukan diagnose keperawatan yang berhubungan dengan tanggung jawab keperawatan. Organisasi data memberikan dan pengalaman jembatan antara pengetahuan keperawatan dan pasien.
Tinjauan informasi yang dikumpulkan melalui pengkajian memperlihatkan pola, atau kelompok informasi yang dapat diatur kedalam pernyataan diagnose. Pertimbangan, misalnya, observasi perawat bahwa penderita koleksistektomi dengan tinggi 180 cm dan berat 135kg berbaring di bangku di ruang tunggu. Tinjauan catatannya menunjukkan suhu pasien ini 37,4 derajat celcius hitung darah putihnya adalah 14.000/mm. empat informasi ini dapat diinterpretasikan untuk menunnjukkan obesitas, nyeri akut, suhu tubuh agak tinggi, dan respons inflamasi. Bila dilihat secara terpisah, fakta – fakta ini tidak memerlukan perhatian keperawatan intraoperatif. Namun, bila dikelompokkan bersama, data pengkajian menunjukkan pasien beresiko terhadap infeksi atau kemungkinan terinfeksi. Diagnosa keperawatan potensial infeksi atau infeksi actual memerlukan perencanaan dan tindakan perawat intraoperatif. Kemampuan perawat perioperatif dalam memperkirakan kemungkinan masalah dari kelompok fakta – fakta ini didasarkan pada ilmu keperawatan, dan pengalaman, kemampuan dalam menganalisis dan mensintesis informasi, dan pengetahuan tentang proses penyakit infeksi. Bila perawat mengatur pola informasi pengkajian ke dalam pernyataan masalah kesehatan yang ringkas, diagnosa keperawatan dihasilkan.
Standar Praktik Keperawatan Perioperatif
Standar I
Pengumpulan data tentang status kesehatan pasien bersifat sistematik dan kontinu data dapat dilihat kembali dan dikomunikasikan pada orang yang tepat.
Pernyataan interpretif
Tahap fundamental proses keperawatan dimulai oleh perawat kamar operasi setelah pasien menyetujui intervensi bedah. Pengumpulan data awal dapat dilakukan dalam berbagai situasi, seperti kamar operasi, unit perawatan, atau di rumah atau di klinik. Pengumpulan data dapat dilengkapi dengan cara yang berbeda, seperti wawancara, melihat rekam medic, pengkajian, atau konsultasi diantara anggota tim perawatan kesehatan. Hal itu adalah proses yang progresif dan rapi yang mempunyai kemampuan yang diperlukan untuk mengumpulkan data yang berhubungan dengan intervensi bedah. Prioritas pengumpulan data ditentukan oleh masalah perawatan kesehatan atau kebutuhan pasien.
Kriteria
1. Data kesehatan yang dikumpulkan berhubungan dengan intervensi bedah yang direncanakan dan termasuk, tetapi tidak terbatas pada berikut ini :
a. diagnosis dan terapi medis saat ini.
b. status fisik dan respons fisiologis
c. status psikososial pasien
d. informs budaya dan spiritual
e. pemahaman, persepsi, dan harapan pasien terhadap prosedur bedah
f. respons sebelumnya terhadap sakit, dirawat dirumah sakit dan pembedahan
g. hasil pemeriksaan diagnostic
2. Data kesehatan dikumpulkan dengan berbagai metode
3. Data kesehatan dilaporkan dan dicatat

Standar II
Diagnosa keperawatan berasal dari kata status kesehatan
Pertanyaan interpretif
Diagnose keperawatan adalah penilaian perawat kamar operasi yang dibuat berdasarkan analisis dan interperetasi data tentang masalah, kebutuhan dan status kesehatan pasien. Diagnose keperawatan adalah pernyataan singkat tentang status kesehatan dan masalah pasien yang dapat diatasi dengan intervensi keperawatan.
Kriteria
1. Devisiasi status kesehatan saat ini dan masalah yang diidentifikasi
2. Ilmu pengetahuan saat ini mendukung diagnose keperawatan
3. Diagnose keperawatan sejalan dengan diagnosis para professioanal kesehatan lainnya
4. Diagnose keperawatan dicatat dan dikomunikasikan
Standar III
Rencana asuhan keperawatan mencakup tujuan yang bersal dari diagnose keperawatan
Pernyataan interpretif
Tujuan perawatan dan tujuan yang berasal diagnose keperawatan secara bersama – sama dirumuskan dengan individu, keluarga pasien, dan personil kesehatan lainnya. Tujuan yang dibuat ini harus dapat dicapai melalui sumber daya manusia dan sumber material yang tersedia. Tujuan mengarahkan tindakan keperawatan untuk memperbaiki, mengubah, atau mempertahankan diagnose keperawatan. Area untuk perawat kamar operasi yang dipertimbangkan bila merumuskan tujuan tujuan untuk individu menjalani intervensi bedah harus termasuk, tetapi tidak terbatas, berikut ini:
- Tidak ada infeksi
- Pemeliharaan integritas kulit
- Tidak adanya efek merugikan karena penggunaan tindakan aman yang berhubungan dengan perubahan posisi, objek asing, dan bahaya fisik, kimiawi, dan listrik.
- Pemeliharaan kesimbangan cairan dan elektrolit
- Pengetahuan pasien dan keluarga tentang respons fisik dan psikologis terhadap intervensi bedah.
- Partisipasi pasien dan keluarga dalam proses rehabilitasi
Kriteria
1. Tujuan dituliskan dengan jelas sebagai pernyataan hasil hasil
2. Kemampuan fisik dan pola prilaku pasien saat ini harus selaras dengan hasil yang diharapkan
3. Kriteria yang dapat diukur untuk menentukan pencapaian tujuan sebagai hasil dari tindakan keperawatan termasuk dalam pernyataan tujuan
4. Tujuan diprioritaskan
5. Tujuan dicatat dan dikomunikasikan dengan orang lain
6. Tujuan termasuk perkiraan waktu untuk pencapaian
Standar IV
Rencana asuhan keperawatan menentukan tindakan keperawatan untuk mencapai tujuan
Pernyataan interpretif
Tujuan asuhan keperawatan menjadi pedoman untuk tindakan keperawatan yang diperlukan untuk mencapai tujuan yang telah ditetapkan. Prioritas untuk ketentuan asuhan keperawatan dibuat oleh perawat kamar operasi dengan melekukan kolaborasi dengan keluarga pasien, dan anggota tim perawatan kesehatan. Rencana perawatan mencerminkan pengkajian, perioperatif, prioritas untuk untuk tindakan keperawatan, urutan yang logis dari aktivitas keperawatan untuk mencapai tujuan. Rencana keperawatan dibuat dan dikomunikasikan kepada pasien, keluarga, personil perawatan kesehatan. Rencana perawatan mencerminkan pertimbangan hak dan keinginan pasien dan menentukan aktivitas keperawatan yang dilakukan dalam letode perioperatif. Contoh aktivitas keperawatan yang dilakukan termasuk, tetapi tidak terbatas, berikut ini:
- Pemberian informasi dan dukungan pendidikan perioperatif secara khusus yang berhubungan dengan intervensi bedah dan asuhan keperawatan
- Identifikasi pasien
- Pemerikasaan tempat operasi
- Pemeriksaan ijin operasi dan prosedur dan laporan dari prosedur diagnostic yang penting
- Perubahan posisi sesuai dengan prinsip – prinsip fisiologis
- Penerapan prinsip – prinsip aseptic
- Memastikan peralatan dan perlengkapan berfungsi dengan baik
- Memberikan tindakan kenyamanan dan perawatan dukungan kepada individu
- Pemantauan lingkungan dan keamanan
- Pemantauan fisiologis dan psikologis
- Evaluasi hasil dalam hubungannya dengan aktivitas keperawatan yang telah diidentifikasi
- Mengkomunikasikan informasi intraoperatif kepada keluarga dan aggota perawatan kesehatan
Kriteria
1. Ilmu pengetahuan saat ini mendukung rencana tersebut
2. Sumber daya manusia dan sumber material tersedia untuk mengimplementasikan rencana tersebut
3. Rencana perawatan tertulis dan dikomunikasikan kepada pasien, keluarga, dan anggota tim perawatan kesehatan
4. Rencana keperawatan menguraikan hal berikut:
a. Tindakan keperawatan yang diperlukan untuk mencapai tujuan
b. Prioritas tindakan keperawatan
c. Urutan tindakan keperawatan yang logis
d. Bagaimana tindakan keperawatan dilakukan
e. Kapan tindakakn keperawatan dilakukan
f. Siapa yang melakukan tindakan keperawatan
Standar V
Rencana untuk asuhan keperawatan tersebut diimplementasikan
Pernyataan interpretif
Tindakan keperawatan harus konsisten dengan rencana keperawatana dan memberikan kentinuitas asuhan keperawatan dalam metode perioperatif, intraoperatif, postoperatif. Tindakan keperawatan dilakukan dengan aman, terampil, efisien, dan efektif.
Prinsip – prinsip ilmiah memberikan dasar untuk tindakan keperawatan. Semua perawatan yang diberikan mencerminkan hak dan keinginan pasien dan keluarga. Intervensi keperawatan dan hasil didokumentasikan dengan catatan tertulis yang permanen, dengan laporan lisan atau tertulis kepada rumah sakit.
Kriteria
1. Tindakan keperawatan yang diuraikan dalam rencana keperawatan dilakukan dan didokumentasikan dengan alat berikut ini :
a. Catatan tertulis
b. Observasi praktik keperawatan
c. Konfirmasi dengan individu atau orang terdekat
2. Tindakan keperawatan dan hasil pada pasien dikomunikasikan dengan orang lain

Standar VI
Rencana untuk asuhan keperawatan tersebut dievaluasi
Pernyataan interpretif
Evaluasi adala proses dimana perawat kamar operasi biasa menentukan tingkat pencapaian tujuan. Evaluasi bersifat kontinu dan berdasarkan pada observasi parawat dan respons
Pasien terhadap intervensi keperawatan. Perawat kamar operasi meninjau setiap tujuan yang dirumuskan untuk menentukan hasil perawatan pasien. Hasil tindakan keperawatan kemudian dibandingkan dengan tujuan yang yang diharapkan untuk menentukan tingkat pencapaian tujuan pasien, keluarga, dan personil kesehatan mempunyai kontribusi pada evaluasi pencapaian tujuan. Data yang dikumpulkan dari sumber – sumber ini mencerminkan hasil tindakan keperawatan.

Kriteria
1. Tingkat pencapaian tujuan dikomunikasikan oleh perawat kamar operasi kepada pasien, orang terdekat, dan personil kesehatan.
2. Hasil tindakan keperawatan didokumentasikan dengan catatan tertulis, observasi praktik keperawatan, dan konfirmasi dengan pasien atau keluarga.

Standar VII
Pengkajian ulang pasien, pertimbangan ulang diagnosa keperawatan, menyusun kembali tujuan, dan modifikasi dan implementasi rencana asuhan keperawatan adalah sebuah proses yang berksinambungan.



Pernyataan interpretif
Pengkajian kembali memungkinkan perawat kamar operasi untuk memeriksa proses keseluruhan secara kritis dan mana asal intervensi keperawatan yang telah direncanakan dan lakukan. Implementasi proses keperawatan memberikan umpan balik pada perawat yang mempermudah meninjau praktik professional individu. Tahap – tahap proses keperawatan dilakukan secara serempak dan berulang. Data baru dan tingkat pencapaian tujuan dikaji dan digunakan untuk mempertimbangkan kembali diagnosa keperawatan tujuan pasien.
Kriteria
1. Tinjauan atau revisi rencana keperawatan didokumentasikan dengan catatan tertulis, observasi respons pasien, dan persepsi pasien atau keluarga.
2. Status rencana keperawatan dikomunikasikan kepada orang yang tepat.
DIAGNOSA
1. Potensial infeksi yang berhubungan dengan terpajan kuman pathogen
2. Potensial hipotermia berhubungan dengan lingkungan yang dingin
3. Potensial kekurangan atau kelebihan cairan dan elektrolit yang berhubungan dengan kehilangan darah dan penggantian intravena.
4. Potensial kerusakan integritas kulit atau jaringan yang berhubungan dengan posisi operasi
5. Potensial cedera oleh benda – benda asing yang tertinggal yang berhubungan dengan membuka rongga tubuh.
6. Potensial cedera termal (luka bakar) yang berhubungan dengan penggunaan bedah listrik, laser, atau peralatan listrik lainnya.
7. Potensial cedera neuromuscular yang berhubungan dengan posisi operasi
8. Potensial cedera karena jatuh atau trauma uang berhubungan dengan obat – obatan anastesia yang mempengaruhi kesadaran
9. Cemas, takut atau nyeri yang berhubungan dengan status sadar selama anastesia local atau regional
10. Gangguan komunikasi verbal yang berhubungan dengan penurunan pendengaran 95% yang dimanifestasikan dengan kebutuhan “insyarat” dan ketidak mampuan mengikuti instruksi verbal.


PERENCANAAN
Fase perencanaan meliputi memprioritaskan masalah kesehatan dan diagnose keperawatan yang telah diidentifikasi, menentukan tujuan dan hasil pasien yang diharapkan, menentukan tindakan keperawatan untuk mencapai tujuan dan menuliskan rencana itu sendiri.
Membuat prioritas. Perbaikan hierarki kebutuhan Maslow (1970) oleh Kalish(1983) menjadi kelangsungan hidup, stimulasi, rasa aman, mencintai dan memiliki, harga diri, dan aktualisasi diri merupakan kerangka yang sangat bermanfaat untuk memprioritaskan masalah – masalah pasien atau diagnosa keperawatan. Kalish mengidentifikasi kebutuhan manusia akan makanan, air, udara, suhu yang dapat diatur, eliminasi, istirahat, dan terhindar dari nyeri sebagai kebutuhan kelangsungan hidup. Bila kebutuhan – kebutuhan ini dibandingkan dengan diagnose keperawatan perioperatif umum, diagnose akan tampak dari contoh – contoh berikut yang sangat cocok dengan diskripsi kelangsungan hidup.
Kebutuhan Diagnosa
Makanan dan air Kekurangan cairan dan elektrolit yang berhubungan dengan status puasa, atau potensial kekurangan volume cairan yang berhubungan dengan kehilangan darah dan penggantian intravena.
Udara Potensial aspirasi yang berhubungan dengan keadaan semikoma selama pemulihan anesthesia umum
Suhu Hipotermia yang berhubungan dengan paparan
lingkungan yang dingin.
Nyeri Perubahan kenyamanan yang berhububgan dengan status sadar selama anastesia regional atau local atau yang berhubungan dengan posisi bedah
Penekanan utama keperawatan perioperatif adalah rasa aman pasien melalui pencegahan cedera yang berhubungan dengan terbakar, posisi, benda asing, atau perdarahan. Kebutuhan akan rasa aman ini, bagaimanapun juga, akan menjadi prioritas kedua setelah kebutuhan kelangsungan hidup dasar seseorang seperti yang telah dijelaskan di atas.
Hasil pasien yang diharapkan.karena lamanya waktu pengalaman pembedahan dibatasi kurang dari satu hari, perawat perioperatif umumnya menggabungkan tujuan jangka panjang dan tujuan jangka pendek menjadi kesatuan tunggal yang dinamakan hasil yang diharapkan. Agar efektif, hasil harus dapat diobservasi, dapat diukur, dapat dicapai, dan berfokus pada respons dari pada tindakan – tindakan perawat. Tujuan dari mengkhususkan hasil adalah untuk menetukan tindakan dan intervensi keperawatan apa yang diprediksi untuk dilaksanakan. standar hasil pasien untuk keperawatan perioperatif(AORN, 1989) telah dipublikasikan oleh organisasi spesialis professional dan direkomendasikan untuk penggunaan intraoperatif.
Intervensi keperawatan yang direncanakan. Komponen etiologi dari diagnose keperawatan memberikan arah untuk memilih intervensi. Sebagai contoh, pada diagnose potensial cedera oleh benda asing berhubungan dengan kavum tubuh terbuka, usaha – usaha perawat meliputi menjaga hitungan jarum, benda – benda tajam, spons, instrument dengan akurat ketika pasien menjalani pembedahan.
Sekali intervensi diuraikan, perencanaan sebaiknya didokumentasikan dalam sebuah format tertulis yang dapat diterima oleh fasilitas perawatan kesehatan, dengan minimal tiga judul seperti berikut:

Diagnosa keperawatan Intervensi Hasil yang diharapkan
Potensial infeksi yang berhubungan dengan prosedur invasif Implementasikan dan pertahankan prinsip – prinsip asepsis

Tentukan klasifikasi luka

Kaji faktor – faktor penunjang

Ikuti kebijakan rumah sakit dan prosedur untuk persiapan ruangan Pasien bebas dari tanda dan gejala infeksi

Salinan dari rencana keperawatan yang telah ditanda tangani kemudian dimasukkan ke rekam medic pasien. Rencana tertulis dengan jelas menunjukkan pemikiran ke depan dan analisis kebutuhan pasien.


IMPLEMENTASI
Menyiapkan, melakukan tindakan, dan mendokumentasikan adalah kata-kata tindakan dari fase implementasi pada proses keperawatan. Perawat menggunakan pendidikan, pengalaman sebelumnya, dan keterampilan teknik yang kompleks untuk mengaktivasi sebuah rencana perawatan.
Fase implementasi disimpulkan bila intervensi keperawatan dan respons pasien terhadap intervensi keperawatan dan respons pasien terhadap intervensi didokumentasikan. Praktik yang direkomendasikan untuk Dokumentasi dari AORN (AORN, 1989) menganjurkan catatan kamar operasi pasien sebaiknya :
1. Mencerminkan pengkajian dan perencanaan serta mengidentifikasi hasil pasien.
2. Menggambarakan perawatan intraoperatif dan hasilnya
3. Memperlihatkan evaluasi perawatan dan hasilnya
Dokumentasi intraoperatif meliputi data subjektif dan objektif tentang pasien, perlengkapan dan peralatan yang diberikan, penghitungan yang dilakukan, obat – obat yang diberikan oleh perawat dan ahli bedah, masukan dan keluaran cairan, dan tindakan pengamanan yang diimplementasikan. Rekaman tertulis menjadi bukti pemberian asuhan keperawatan professional, memberikan acuan legal untuk rangkaian kejadian ketika kejadian tersebut terjadi dikamar operasi, dan mendorong akuntabilitas melalui perbandingan audit dengan standar perawatan.
EVALUASI
Evaluasi melengkapi rangkaian proses keperawatan. Ini meliputi pengkajian kembali pasien dan merumuskan penilaian tentang kemajuan pasien kearah tujuan. Evaluasi adalah sebuah perbadingan dari hasil actual dengan hasil yang diharapkan.
Dokumentasi hasil keperawatan tidak boleh menggunakan kata – kata yang samar, istilah taksa seperti “buruk”,”agak”,”baik”,. Arti istilah ini bervariasi untuk masing – masing individu dan dapat menyebabkan kekeliruan interpretasi dari pengkajian kembali. Jika para perawat menilai atau mengukur keberhasilan mereka, mereka harus mengevaluasi respons pasien terhadap intervensi keperawatan secara objektif dan teratur. Evaluasi perawatan intraoperatif setelah operasi dapat dimulai dengan penutupan luka insisi dan diakhiri dengan telepon atau surat tindak lanjut dalam 2 – 3 minggu. Proses mengevaluasi perawatan mempunyai hubungan yang sederhana dan langsung dengan kejelasan dan sifat rencana asuhan keperawatan yang konprehensif. Jika rencana asuhan keperawatan jelas, dengan pernyataan diagnosa keperawatan, intervensi dan tindakan, dan hasil, kemudian rencana ini menjadi dasar untuk evaluasi. Evaluasi sulit untuk dilaksanakan atau mengukur bagaimana hasil yang positif atau berhasil tanpa mengetahui maksud dari asuhan keperawatan. Proses evaluasi seharusnya juga memungkinkan keperawatan menyadari tentang data tambahan untuk merencanakan atau menyesuaikan asuhan keperawatan berikutnya.
Pedoman spesifik untuk evaluasi umumnya berasal dari fasilitas perawatan kesehatan. Evaluasi dapat bersifat formal atau informal. Didasarkan pada observasi, ditentukan dari data yang dikumpulkan dengan retrospeksi, objektif atau subjektif atau keduanya.